Z dniem ........................ r. udzielamy pełnomocnictwa Brokerowi Ubezpieczeniowemu ................................................. legitymującemu się dowodem osobistym nr .............................., posiadającego zezwolenie Ministra Finansów na prowadzenie działalności brokerskiej nr ....................... wydane dnia ......................... roku, właściciela Biura Brokerskiego "...........................................", ......-............ Miasto ul. ................................... do wyłącznego reprezentowania interesów naszej Wspólnoty Mieszkaniowej w zakresie ubezpieczeń.
W ramach niniejszego pełnomocnictwa Pan................................................... uprawniony jest do:
Niniejsze pełnomocnictwo jest nieprzenaszalne i ważne do dnia ............................... r.
......................................................
(czytelny podpis członka zarządu)
......................................................
(czytelny podpis członka zarządu)