Miasto, dnia ............... ........r.
Ja ................................................................................... właściciel lokalu przy ul. ...................................., .......-............ Miasto,
upoważniam .......................................................................................................
zamieszkałego .....................................................................................................
seria i nr dowodu osobistego .................................................................................
do reprezentowania mnie na zebraniu Członków Wspólnoty Mieszkaniowej "............................................." przy ul. ............................................... w ..Miasto.., w dniu ...........................r. oraz do głosowania w moim imieniu nad uchwałami właścicieli lokali, przewidzianymi w porządku obrad tego zebrania.
........................................................................
(Podpis właściciela)
........................................................................
(Podpis pełnomocnika)
Uwaga!